Mange slagrammede får ikke verdifull oppfølging

Hvert år utgir Norsk hjerneslagregister (NHR) en årsrapport med status for behandlingen og oppfølgingen personer med gjennomgått slag får ved sykehusene. Ett av målepunktene er andel med innrapportert status tre måneder etter slaget. For 2018, som er siste registrerte år, er andelen på 77 prosent. Beste sykehus er på 98 prosent og dårligste er på under 20 prosent.

Bent Indredavik forklarer hva NHR registrerer:

– Den ordinære registeringen forteller bare om hvor mange pasienter de som registrerer har vært i kontakt med, og om disse pasientenes status. Informasjonen er som oftest innhentet via telefon eller brev, men kan også være innhentet via fysisk etterkontroll på poliklinikk, selv om det siste trolig bare gjelder mindretallet av pasientene, sier registrets faglige leder. Han opplyser at fra i år vil pakkeforløp hjerneslag, som også registreres i NHR, gi informasjon om tremånederskontroller.

Viktig kontroll

Leder for slagsykepleierne i Norsk sykepleierforbund (NSF SLAG), Marita Lysstad Bjerke, forklarer hva som er hensikten med etterkontroll og hvorfor den er så viktig:

Etterkontrollen er et ledd i videre rehabilitering og oppfølging, og den skal bidra til forebyggende behandling for å redusere risikoen for nye slag, påpeker den erfarne slagsykepleieren.

I nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag er formuleringen om etterkontroll slik: "Det anbefales som hovedregel en poliklinisk kontroll i spesialisttjenesten 1-3 mnd. etter hjerneslaget, alternativt i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten". Det pekes på at kontrollen bør omfatte kartlegging av årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget, forebyggende behandling, rehabilitering og plan videre.

I begrunnelsen i retningslinjene for tiltaket pekes det på at tverrfaglig poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter én til tre måneder har bidratt til de gode behandlingsresultatene i studiene som har undersøkt oppfølging med tidlig støttet utskrivingsteam . Det er flere studier som har sett positive effekter av bedre oppfølging av slagrammede, blant annet CAST-studien (kognisjon etter hjerneslag) ved Bærum sykehus, Vestre Viken. Her ble pasientene randomisert til tre og seks måneders kontroll versus standard oppfølging. På 12 måneder hadde signifikant færre pasienter hypertensjon (høyt blodtrykk, som er den viktigste risikofaktoren for hjerneslag), hyperlipidemi (høyt kolesterol) og angstsymptom. Det ses også en trend mot at de lever lenger. Tremånederskontrollen på Bærum sykehus kom i stand etter denne studien.

Praktisering av etterkontroll

LHL Hjerneslag har spurt sykehusene hvordan de praktiserer etterkontrollen, hva som er årsaken til at ikke alle får den og hva som kan gjøres for å styrke andelen.

Akershus universitetssykehus (Ahus) HF har egen poliklinikk for etterkontroll. Fra 2017 til 2018 økte sykehuset andelen med registrert etterkontroll fra 40 prosent til 72 prosent. I et svarbrev fra administrerende direktør Øystein Mæland og seksjonsoverlege Ole Morten Rønning opplyses det at rutinene er endret for å ivareta anbefalingen i retningslinjene.

– Tidligere har etterkontroll kun blitt registrert når pasienten har møtt til time på rehabiliteringspoliklinikken (…) én til tre måneder etter hjerneslaget. Fra 2018 innførte vi en rutine hvor også pasienter som ikke kan møte/det ikke er hensiktsmessig at møter/ikke ønsker å møte til kontroll, blir fulgt opp med etterkontroll i form av brev, heter det.

Fra 2017 til 2018 økte Akershus universitetssykehus (Ahus) andelen med registrert
etterkontroll fra 40 prosent til 72 prosent. (Foto: Ahus)

Ledelsen ved A-hus opplyser at andelen som har fysisk møtt til etterkontroll på rehabiliteringsklinikken er på litt over 50 prosent.

Overlege Kamaljit Kaur i Helse Fonna HF skriver at pasienter hos de som regel settes opp til tverrfaglig poliklinisk kontroll, og at tverrfagligheten innbefatter kontroll hos leger eller sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og logoped.

– På kontrollen går man gjennom årsak til hjerneslaget, følger opp eventuell utredning som er gjort etter utskrivelsen og sjekker at riktig sekundærprofylaktisk behandling er startet og optimalisert. Det sjekkes videre for riktig bruk av medisiner innsatt og eventuelt bivirkninger. Fokus på ikke-medikamentelle tiltak som kan redusere risiko for nye slag. Terapeuter gjør funksjonsvurderinger, og det gjøres ved behov kognitiv kartlegging. Logoped ser til vedrørende språk og talevansker og henviser videre til kommune ved behov, opplyser Kaur.

Fra sykehusene pekes det på ulike årsaker til at ikke alle registreres med anbefalt etterkontroll. Mens Nordlandssykehuset HF i 2018 kan vise til at hele 93 prosent er registrert ved sykehuset i Lofoten, er andelen for Bodø 61 prosent og for sykehuset i Vesterålen 66 prosent.

– I likhet med i Lofoten skal alle pasientene (med unntak av sykehjemspasienter) orienteres om og settes opp på time for tremånederskontroll, og denne indikatoren har tidligere hatt høy måloppnåelse. Likevel erkjenner vi at dette ikke har fungert godt nok i 2018. Dette skyldes hovedsakelig en svikt i våre rutiner knyttet til timeoppsett. I tillegg har vi en andel pasienter som synes reiseveien blir for lang, og som selv ønsker oppfølging gjennom telefonkonsultasjon. Disse har ikke systematisk blitt registrert som tremånederskontroll, noe som vi prøver å følge opp videre. Både i Vesterålen og i Bodø er det planlagt oppstart av forbedringsprosjekter i januar 2020 for å se på hele pasientforløpet for pasienter med hjerneslag, for å finne forbedringsområder, skriver fagsjef Tonje Elisabet Hansen.

Førde sentralsykehus har en andel med innrapportert tremånedersstatus for 2018 på 59 prosent. Fra 2017 til 2019 har antallet slagrammede økt fra 214 til 238, mens antallet som har fått kontroll i slagpoliklinikk har gått ned fra 111 til 105, viser tall fra Helse Førde HF. Avdelingssjef Signe Nordvik er ikke fornøyd med dette, men har ikke et godt svar på hvorfor det er slik.

– Vi har rutine på at pasienter med hjerneslagdiagnose skal til kontroll, men likevel har ikke alle fått innkalling og det er også pasienter som avbestiller da de ikke ser behovet for oppfølging hos oss, sier Nordvik som opplyser at dette tas på alvor og at det er iverksatt tiltak for å endre utviklingen. Blant annet vil de som ikke kan/vil møte på Slagpoliklinikken, bli ringt til.

Ahus har etablert slagskole som i tillegg til individuell oppfølging gir opplæring og rådgiving om hjerneslag til grupper av pasienter og pårørende, mens Bærum sykehus har tilsvarende som "Slagdag".

Finansieringsordning

Flere har tatt til orde for at det er behov for å se på finansieringsordningen for etterkontrollen. En av dem er overlege Håkon Ihle-Hansen ved Bærum sykehus, som påpeker at ressursbruken per kontroll er langt større enn hva sykehuset får refundert og tar inn gjennom egenandel.

Ahus har tatt to sykepleiere i til sammen en hundre prosent stilling fra driften av akutt slagenhet for å utføre registering og komplettere etterkontroller. Sykehusledelsen hilser en ny finansieringsordning velkommen.

– Ved en finansieringsordning for etterkontrollen kan vi styrke den uten å vurdere ressursbruk til oppfølging mot bemanning i slagenheten, skriver Mæland og Rønning.

Flere støtter A-hus-ledelsen, selv om noen mener at de allerede har et godt opplegg som ikke vil endres med annen finansiering.

Sykehuset Telemark HF har følgende tilnærming.

– Det ville gitt økte inntekter, men tilbudet ville vært likt med det som vi tilbyr per dags dato, skriver avdelingsleder Caroline Torskog.

Hun understreker at også de ønsker og hilser en ny finansieringsordning velkommen.

– Om vi kan få en finansiering for bruken av tid vi legger ned i registerføringer, er vi selvsagt veldig fornøyd med det. Ansatte som gjør dette hos oss i dag tas jo ut av drift for å ivareta denne funksjonen og de oppgavene som følger med, forteller avdelingslederen.

Bent Indredavik tror ikke det er mulig å få etablert en systematisk tverrfaglig etterkontroll ved alle landets sykehus med de ressurser dette krever, så lenge det er en manglende eller svært mangelfull finansiering.

– Sykehusene har dessverre ikke økonomisk ryggrad til å etablere et tilbud som går så massivt i underskudd som det som er tilfellet nå. Å få etablert et slikt finansieringsgrunnlag er derfor en helt nødvendig forutsetning for å få etablert tverrfaglige etterkontroller ved hjerneslag som et landsdekkende tilbud. Dette må prioriteres høyt med sikte på å få en kode i det innsatsstyrte finansieringssystemet etablert fra 1. januar 2021, krever Indredavik, som vil fortsette å jobbe for dette.

Innovasjonsprosjekter

Bent Indredavik ser for seg at innovasjonsprosjekter vil bidra til å bedre oppfølgingen av slagrammede. Han foreslår at det etableres et prosjekt hvor det kan søkes om midler til å prøve ut «fjernoppfølging» via Skype eller annen teknologi på Helsenorge.no eller lignende plattformer. Ved St. Olavs hospital HF har de allerede startet et fjernoppfølgingsprosjekt via Skype. Hensikten er å sikre oppfølging av slagrammede uten å i disse tider øke risikoen for koronasmitte. Oppfølgingsopplegget prøves ut både av deres tidlig støttede utskrivingsteam og ved tremåneders kontroller.

– Det kan være direkte kontakt med pasienter, eventuelt sammen med hjemmesykepleie, terapeuter i kommunene og/eller fastlege, skisserer Indredavik.

Han ser et slik tiltak som svært framtidsrettet for å sikre bærekraftige tjenester i et framtidig helsevesen der fagfolk vil være en «mangelvare» som må utnyttes effektivt. Indredavik mener at tiltaket allerede er aktuelt, spesielt der det er svært store geografiske avstander, for å redusere reisebelastningen for pasienter. Tiltaket kan også styrke helsepersonellets rolle i oppfølgingen av de slagrammede.

– "Fjern-rådgivning" til aktuelt personale som følger opp pasienten kan være nyttig og viktig. De mest funksjonshemmede og deres behandlere og omsorgspersonell kan i mange tilfeller trenge råd fra spesialisthelsetjenesten for å sikre adekvate tiltak i den videre oppfølgingen, sier Indredavik.