Den danske rehabiliteringsmodellen

Det pågår en norsk debatt om hvordan vi kan løse utfordringene på rehabiliteringsområdet. Et nettverk bestående av over 20 aktører, deriblant LHL Hjerneslag og Afasi og LHL, har foreslått en rehabiliteringsreform. Regjeringen har varslet at rehabilitering får et eget kapittel i kommende nasjonal helse- og samhandlingsplan.

Norge trenger en rehabiliteringsreform

17.–18. januar besøkte representanter for LHL Hjerneslag og Afasi - generalsekretær Tommy Skar, helsefaglig rådgiver Marita Lysstad Bjerke og spesialrådgiver afasi Marianne Brodin - Danmark for å få mer kunnskap om dansk rehabilitering og den danske rehabiliteringsmodellen.

• 

• 

Representantene besøkte brukerorganisasjonen Hjernesagen og det kommunale Neurorehabilitering - København, Center for Sundhed og Rehabilitering. På møtet senteret deltok også representanter for Kommunernes Landsforening (KL), som er interesseorganisasjonen for danske kommuner.

Fakta om rehabilitering i Danmark

Utvikling

Den danske rehabiliteringsmodellen er et resultat av den danske kommunereformen som kom i 2007, da Danmark gikk fra 14 amt til 5 regioner og fra 271 til 98 kommuner.

I 2015 påpekte Riksrevisjonen mangelfull innsats for pasienter med hjerneskade.

Alt i alt har den danske staten brukt opp mot 150 millioner danske kroner på rehabilitering i perioden 2011 til 2022:

• 100 millioner kroner til utvikling i kommunene.
• 30 millioner kroner til en spesialenhet for å avdekke behov for spesielle tiltak for ungdom og modeller for oppfølging og rehabilitering av unge mennesker (15-30 år) med ervervet hjerneskade.
• 20 millioner kroner i perioden 2017-2022 på en såkalt tjenestesjekk for å avdekke hvordan sykehus og kommuner har jobbet med hjerneskadeområdet etter at nye regler trådte i kraft 1. januar 2015.

Siste oppdatering av Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade kom i 2020.

I Danmark diskuteres det om man også der skal etablere et hjerneråd.

Hjerneslag og afasi

Antallet som hvert år rammes av hjerneslag i Danmark og Norge er likt, om lag 12 000, og man antar at ca. 110 000 dansker lever med gjennomgått slag.

Syddansk Universitet (SDU) opplyser på sin nettside at det i Danmark er ca. 4 000 nye tilfeller av afasi årlig, og at det er mer enn 25 000 personer som lever med funksjonshemming etter afasi.

Ifølge Handlingsplan for stroke utgitt av Hjernesagen i 2022, koster hjerneslag samfunnet 7,5 milliarder danske kroner i pleie og behandling hvert år, mens tapt tilknytning til arbeidslivet koster opp mot 5,6 milliarder danske kroner i året.

Utfordringer for helsevesenet

Danmark har utfordringer på flere områder:

• Rekruttere og beholde ansatte.
• Ventelister.
• Geografiske forskjeller.
• Samhandling.
• «Svingdørspasienter».

Regjeringen har satt ned en strukturkommisjon som skal se på hvordan helsevesenet skal organiseres i framtida.

I tillegg til det som er nevnt tidligere, pekes det overfor oss blant annet på:

• Innbyggerne ønsker nærhet til tjenestene. 
• Geografisk avstand skaper ulikhet i helse.
• Rekrutteringsutfordringer for utkant-kommuner.
• Kommunene kan samarbeide.

Også i Danmark blir det altså av noen påpekt – uten at det synes å være en generell virkelighetsbeskrivelse – at små kommuner har utfordringer med å levere alle tjenester det er behov for på rehabiliteringsområdet, og det til tross for at små danske kommuner er mye større er små norske kommuner (ca. 28 000 innbyggere i en liten dansk kommune).

Fakta om den danske rehabiliteringsmodellen

Prinsippene i den danske rehabiliteringsmodellen er lik for alle diagnoseområder.

Gjenopptrening og rehabilitering

I Danmark bruker de begrepene gjenopptrening og rehabilitering.

Gjenopptrening omfatter trening av kroppens funksjoner og trening av aktiviteter. Gjenopptreningen utgjør dermed en del av en bredere rehabiliteringsinnsats på linje med andre tilbud, som samlet har som mål å forbedre eller vedlikeholde brukernes funksjonsevne.

Gjenopptreningsplan

Når pasienter som blir utskrevet fra sykehus, et akuttmottak eller en poliklinikk med et medisinsk begrunnet behov for gjenopptrening etter funksjonstap ved sykdom, har sykehuset plikt til å utarbeide en gjenopptreningsplan før utskriving eller før det medisinske tilbudet avsluttes fra sykehuset.

Planen inneholder blant annet en oppsummering av helsetilstand, for eksempel fysisk funksjons- og aktivitetsnivå, rehabiliteringsbehov, hvilke funksjoner som må rehabiliteres, avtaler om kontroll og oppfølging på sykehuset m.m.

I planen vurderer sykehuset om det skal henvises til generell (almen) gjenopptrening, gjenopptrening på spesialisert nivå eller rehabilitering på spesialisert nivå. Gjenopptreningen kan enten foregå på sykehuset eller i kommunal regi, avhengig av behov, se kapitlet Ulike behandlingsnivåer.

Kommunen kan ikke tilsidesette sykehusets medisinskfaglige (“lægefaglige”) vurdering av pasientens behov for gjenopptrening, eller hvilket nivå dette skal starte på når det er snakk om rehabilitering på spesialisert nivå. Nivå og innhold på gjenopptreningen kan endres i takt med pasientens utvikling. Det er kommunen som har myndighet til å vurdere og planlegge hvilke konkrete tiltak som er relevante å gjennomføre med utgangspunkt i gjenopptreningsplanen fra sykehuset. Kommunen kan involvere eksterne aktører dersom det er behov for det eller at kommunen selv ikke har nødvendig kompetanse.

Ansvarsfordeling regioner og kommuner

Det danske helsevesenet består av en primær og en sekundær sektor. Regionene har ansvaret for sekundærdelen, som er sykehusene. Den primære delen av helsevesenet er kommunene.

Regionenes ansvar er behandling, gjenopptrening og oppfølging på henholdsvis hovedfunksjonsnivå, regionalt funksjonsnivå og høyspesialisert nivå.

I Danmark er fastlegene organisert og finansiert av regionene.

Kommunene har ansvar for forebygging, rehabilitering, helsestasjon, skolehelsetjeneste, hjemmetjenester og sykehjem.

Det påpekes at det i økende grad skjer en forskyvning og overføring av oppgaver fra sykehusene til kommunene og allmennpraksis. Pasientene er innlagt i kortere tid, antall senger er redusert og det jobbes også gjennom telemedisinske løsninger for å sikre at pasientene i større grad behandles og rehabiliteres i eller rundt eget hjem. Kommunen håndterer dermed mer behandlingskrevende og komplekse pasienter.

Lovverk 

Siden 2007 har det vært kommunenes ansvar å tilby gratis gjenopptrening til personer som blir utskrevet av sykehus med et medisinsk (“lægefagligt”) begrunnet behov for gjenopptrening.

Gjenopptrening og rehabilitering er dekket av flere lovområder, blant annet helse-, sosial-, arbeids- og utdanningslovgivningen.

Retten til gjenopptrening og gjenopptreningsplan, omtalt i kapitlet Gjenopptrening og rehabilitering, er hjemlet i Sundhedsloven (helseloven) § 84 og § 140:

• Sundhedsloven § 84 (danskelove.dk)
• Sundhedsloven § 140 (danskelove.dk)

Finansiering 

En forenklet framstilling av dansk rehabilitering er at mens sykehusene har beslutningskompetanse, har kommunene ansvar for å levere tjenester og finansiere disse.

I det danske helsevesenet betaler kommunene et aktivitetsavhengig bidrag til behandling av kommunens innbyggere på sykehus og til gjenopptrening. Den kommunale medfinansiering utgjør ca. 17 prosent av finansieringen. I tillegg finansierer kommunene videre gjenopptrening og rehabilitering for pasientene de overtar fra sykehuset.  Formålet med den kommunale medfinansieringen er at den skal gi kommunene insentiv til å satse på forebygging og samarbeid om sammenhengende pasientforløp.

Rettigheter 

Pasienter har en lovpålagt rett til gjenopptrening og tilhørende gjenopptreningsplan i henhold til Sundhedsloven (helseloven).

Kommunen kan, som pekt på i kapitlet Gjenopptreningsplan, ikke tilsidesette sykehusets medisinskfaglige (“lægefaglige”) vurdering av pasientens behov for gjenopptrening, eller hvilket nivå dette skal starte på.

Kommunene har plikt til å gi et gjenopptreningstilbud innen syv dager etter utskriving fra sykehus. Hvis kommunen ikke kan overholde fristen, blir man tilbudt gjenopptrening hos en privat behandler.

Ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner

Mens man er på sykehuset, ligger ansvaret for behandlingen her. Når man ikke lenger trenger å ha tett legeoppfølging tilknyttet rehabiliteringen, kan rehabiliteringen overtas av kommunen.

For pasienter som skrives ut til midlertidig døgnopphold, har utskrivningsavdelingen fortsatt behandlingsansvar i 72 timer etter utskrivning. Etter det går det over til pasientens fastlege.

Ulike behandlingsnivåer

Den danske rehabiliteringsmodellen opererer med fire ulike spesialiseringsnivåer etter utskriving fra sykehus og hvem som har ansvar for disse:

• Generell (almen) gjenopptrening kan skje på basalt nivå eller avansert nivå i regi av kommunene, og hvor kommunene selv beslutter hvilket nivå.
• Gjenopptrening på spesialisert nivå i regi av sykehus.
• Rehabilitering på spesialisert nivå i regi av kommunene/private leverandører.

Specialiseringsniveau		Regi
Almen genoptræning	Basalt niveau	Kommune
	Avanceret niveau
Genoptræning på specialiseret niveau		Sygehus
Rehabilitering på specialiseret niveau		Kommune / særlige enheder

Disse nivåene er igjen nøye beskrevet i hva som gjelder pasientens funksjonsevne, rehabiliteringsbehov, forekomst, kompetansekrav, krav til utstyr, samarbeid og organisering og forskningsaktivitet.

Denne systematikken gjelder for pasienter der pasientforløpet innledes ved sykehusinnleggelse. Andre typer pasientgrupper, for eksempel med kroniske sykdommer, er underlagt andre bestemmelser og faglige råd.

Generell (almen) gjenopptrening basalt nivå:  

Funksjonalitet: Pasienter har vanligvis enkle og/eller små funksjonsnedsettelser uten komplikasjoner i behandlingsforløpet (på sykehuset) som er viktig for funksjonsevne og/eller gjenopptreningsinnsats.

Behov: Gjenopptreningsinnsats, som primært ivaretas av autorisert helsepersonell med generell kompetanse innenfor deres fag.

Generell (almen) gjenopptrening avansert nivå: 

Funksjonskapasitet: Pasienter har typisk omfattende nedsatt funksjonsevne som har betydning for flere områder, eventuelt med komplikasjoner i behandlingsforløpet på sykehuset som påvirker funksjonsevnen og/eller gjenopptreningsinnsatsen.

Behov: Gjenopptreningsinnsats, som primært ivaretas av autorisert helsepersonell med spesialkompetanse innen deres kompetanseområde. Noen vil ha behov for at gjenopptreningen koordineres med annen rehabiliteringsinnsats.

Gjenopptrening på spesialisert nivå: 

Funksjonalitet: Pasienter har vanligvis kompliserte, omfattende, sjeldne og/eller alvorlige funksjonsnedsettelser av betydelig karakter som påvirker ett eller flere områder, herunder eventuelle større komplikasjoner i behandlingsforløpet som påvirker funksjonsevnen og/eller gjenopptreningsinnsatsen.

Behov: Gjenopptreningsinnsats, som primært ivaretas av autorisert helsepersonell med spesialkompetanse innenfor sine fagområder og med krav om tett koordinering av gjenopptrening, utredning og poliklinisk sykehusbehandling. Det kan bety et pasientsikkerhetsperspektiv. Spesialutstyr som krever spesielle ferdigheter kan brukes i innsatsen. 

Rehabilitering på spesialisert nivå: 

Funksjonalitet: Pasienter har vanligvis kompliserte, omfattende, sjeldne og/eller alvorlige funksjonsnedsettelser av vesentlig betydning for flere områder av livet, eventuelt også omfattende mentale funksjonshemninger. 

Behov: Behov for både gjenopptreningsinnsats og annen rehabiliteringsinnsats, som utføres av autorisert helsepersonell og annet fagpersonell med spesialisert kompetanse innenfor sitt fagfelt og med spesielle krav for blant annet organisering. Arbeidet er organisert basert på siste evidens og det er krav om deltakelse i forskning. 

Hjerneskadekoordinatorer 

I Danmark anbefales alle kommuner å ha en ordning med hjerneskadekoordinator / koordinerende hjerneskadeteam. Flere kommuner har både og. Disse skal bistå pasienter i få riktig tilbud innen gjenopptrening og rehabilitering, støtte og hjelpemidler m.m. Ordningen er dermed ikke lovfestet. De fleste kommuner har en slik ordning, som varierer fra én i små kommuner til fire i København.

Bakgrunnen til koordinatorene kan variere fra kommune til kommune, hvor det viktigste kriteriet er at vedkommende har erfaring med hjerneskadde og god oversikt over kommunens tilbud. Også pårørende kan få bistand fra koordinatorene.

Koordinatorene finansieres av kommunene.

Ordningen synes å være viktig for pasienter og pårørende og å ha god effekt.  

I noen tilfeller kan koordinator av noen bli oppfattet å være mer en advokat for pasienten enn en som skal ivareta mer overordnede hensyn for å gi riktig tilbud framfor ønsket tilbud. I andre tilfeller det motsatte: Koordinator har strenge retningslinjer fra kommunen og oppfattes derfor som kommunens advokat.  

Vårt inntrykk, som vi oppfatter det også er enighet om i Danmark tross det som er nevnt som unntak, er at totalt sett er det en veldig god ordning.  

Hjernesagen peker på at de ønsker at den skal bli mer enhetlig på tvers av kommunene, og de viser til at for eksempel finnes det kommuner hvor ordningen kun tilbys innbyggere under 65 år.  

Det understrekes fra flere fagpersoner at det viktigste i ordningen er koordinering, ikke koordinatoren i seg selv.   

Logopeder 

I Danmark er de fleste logopeder offentlig ansatt. Danmark har den samme utfordringen som vi har i Norge med to lovverk: Opplæringsloven og helseloven (Sundhedsloven). De fleste logopeder jobber i voksenopplæring eller i institusjon/sykehus. Også i Danmark brukes begrepet «spesialundervisning», som en del av kommunens opptreningstilbud.  

Kommunene finansierer logopedisk behandling i kommunal tjeneste. Logopedene ansatt ved sykehus finansieres av sykehuset, men kommunene bidrar gjennom medfinansiering av sykehusene. 

Barn og hjerneskade  

Sundhetsstyrrelsen oppgir at om lag 125–375 barn og unge årlig undersøkes med ervervet hjerneskade i Danmark. 

Pårørendeoppfølging 

I Danmark anbefales systematiske tilbud om undervisning og støtte til pårørende, herunder målrettede tilbud til barn og unge som pårørende.   

Også pårørende får hjelp av hjerneskadekoordinatorene. 

Kilder

Møte med en Neurorehabilitering - København, Center for Sundhed og Rehabilitering, inkludert med representanter for Kommunernes Landsforening (KL) 18.1.2023. 

Møte med Hjernesagen 17.1.2023. 

Handlingsplan for stroke (Hjernesagen, 2022).

Regionh.dk

Sdu.dk

Sundhedsstyrelsen.dk  

Notatet Overordnet notat knyttet til den danske modellen for «genopptrening» og rehabilitering (Helsedirektoratet, 1.4.2019 (saksnr. 19/10795-1)).