Individuell plan og hjerneslag

Hvem kan få individuell plan?

Etter et hjerneslag er det mange som har behov for helse- og omsorgstjenester også etter utskrivelse fra sykehus. Dersom det er sannsynlig at dette behovet kommer til å vare over noe tid, og det er flere ulike tjenester involvert har man rett på en individuell plan.

Formålet med en individuell plan er å koordinere de ulike tjenestene slik at de fungerer godt sammen og at det sikres medvirkning fra pasienten/brukeren selv.

En individuell plan gir ingen rettigheter til tjenester utover de som blir vurdert som nødvendige, men har som formål å sørge for at de ulike tjenestene fungerer sammen på best mulig måte.

Les mer: Rett til helsehjelp

Hvem har ansvaret for planen?

Kommunene har et spesielt ansvar for å opprette og følge opp en individuell plan.

Koordinerende enhet i kommunen skal opprette en koordinator som har ansvaret for oppfølgingen og koordineringen av den individuelle planen. De skal og sørge for at koordinatoren har tilstrekkelig opplæring og kunnskap for å gjøre denne jobben. Alt helsepersonell som ser at det er en behov for og rett til en individuell plan skal opplyse den koordinerende enheten i kommunen om dette slik at pasienten og brukeren kan få tilbud om individuell plan.

Helsepersonell har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan. Fastlegen har ansvaret for å koordinere den medisinske behandlingen. Representanter fra alle ulike tjenesteytere skal også delta. I tillegg er det avgjørende at pasienten selv er aktivt deltagende og deres pårørende i den grad det er et ønske fra pasienten.

Koordinatoren har ansvaret for den daglige oppfølgingen av planen.

En overordnet plan for å koordinere delplaner

Det kan være at en slagrammet har en plan for hjemmetjenesten, en for den medisinske behandlingen og en for rehabiliteringen. For at disse skal virke sammen på best mulig måte er det avgjørende at de arbeider mot et samlet definert mål og at alle vet om hverandres tjenester. Når de slagrammede selv er med på å sette målene i samarbeid med de ulike tjenesteyterne kan tilbudet tilpasses den enkelte.

Mange slagrammede har behov for, og rett til, en slik plan. Men mange er ikke klar over denne muligheten. I tillegg blir få tilbudt opprettelse av individuell plan selv om helsepersonell skal informere om den. Ta kontakt med koordinerende enhet i kommunen for å få opprettet en individuell plan.

Planens innhold

Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommende etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal, inneholde følgende hovedpunkter:

1. En oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester.
2. En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen.
3. En angivelse av hvem som er koordinator.
4. En oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet.
5. En oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse.
6. En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres.
7. En angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen.
8. Pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger.
9. En oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.

(Kilde: Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §19)

Klage på individuell plan

Hvis du ikke er enig i avgjørelser relatert til individuell plan, eller ikke har fått opplysninger om retten til en individuell plan, kan du klage til Statsforvalteren. Helse- og omsorgspersonell skal veilede deg om retten til å klage, og ved behov også bistå deg i utformingen av klagen.

Kilde

Helsedirektoratet.no: Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator Individuell plan og koordinator